硬膜下间隙块的研究进展

一、硬膜下间隙阻滞的研究进展（论文文献综述）

陈韦东,谭炜浩,钟锦涛,杨斌,陈志敏,马纯玲,瞿东滨,郑明辉^[1]（2021）在《胸椎旁神经阻滞技术的研究进展》文中研究表明胸椎旁神经阻滞术（thoracic paravertebral block,TPVB）是将局麻药注入椎旁间隙进而产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术[1,2]。TPVB应用于脊柱、胸腹部急慢性疼痛的镇痛主要与胸椎旁间隙（thoracic paravertebral space,TPVS）的解剖结构有关。

加倩^[2]（2020）在《基于医疗大数据对运气交接节气的探索》文中研究说明目的:基于北京市全部急诊医保病例统计资料,比较大寒急诊患者的禀赋特点、疾病特点与前一年六之气（大雪、冬至、小寒）及后一年初之气（立春、雨水、惊蛰）的相似性,及大寒是否新出现与后一年运气相应的疾病,从而验证运气交接节气为大寒或立春。方法:本研究采用回顾性研究方法,分为禀赋特点分析与疾病特点分析两个角度。禀赋特点分析亦分为两部分:一部分为患者禀赋构成比较,以北京市2014-2018年的大寒及其前后3节气的全部急诊医保统计资料,计算各时间段内全部患者禀各岁运各客气的急诊人次及占比,代表该时间段的10岁运禀赋构成及12客气禀赋构成,通过曼哈顿距离（差的绝对值之和）比较大寒急诊患者的禀赋构成与其前3节气及后3节气急诊患者的相似性大小,若大寒与其前3节气的曼哈顿距离小于大寒与其后3节气的曼哈顿距离,说明大寒患者的禀赋特点与其前3节气更接近,即于大寒时运气并未转换交接,则立春应为运气交接节气,反之则大寒应为运气交接节气;另一部分为高发与低发禀赋变化的比较,即将各节气内10岁运及12客气各禀赋的急诊人次按从高到低排序,通过各节气急诊人次较高与较低的禀赋发生变化的节点判断运气交接节气。疾病特点分析以北京市2015年1月20日-2020年1月19日5年全部急诊医保统计资料,根据当年的总医保人数,计算各疾病在各节气的发病率,与各疾病120个节气的平均发病率相比较得到高发疾病;进而将5年同节气重复出现的高发疾病视为该节气的反复高发疾病;在各年各节气高发疾病中去除该节气于5年中的反复高发疾病,即去除节气因素对疾病的影响,以表示该节气客运客气影响下的高发疾病,结合临床经验及中医典籍,分析比较2016-2019年大寒及其前后3节气高发疾病相似性,及大寒的高发疾病特点是否更符合下一年的运气特点,进而判断运气交接节气。结果:禀赋特点分析结果显示2014-2018年大寒不论男性女性患者均与其后一年初之气的曼哈顿距离更小,即大寒与后一年初之气各禀赋构成的相似性更高;同时各节点不论男性与女性患者均于大寒开始出现与后一年初之气相同/相近的高发及低发禀赋的变化,且符合在某岁运、客气当令时,该岁运、客气禀赋为低发禀赋,而太少相反的岁运、司天在泉相反或阴阳五行属性相反的客气则为高发禀赋这一大体规律。疾病特点分析的结果亦显示各个大寒的疾病特点更符合后一年初之气的运气相应疾病特点,出现典型的与后一年初之气运气相应的疾病群。故本研究结果支持大寒为运气交接节气。结论:本研究利用目前较为丰富的医疗大数据及规范统计学分析方法验证五运六气的交接节气,为运气交接时刻的争议提供临床数据支持,开拓五运六气周期的验证性研究,为运气起始时刻的研究提供新思路;尚可为疾病与五运六气理论的印证提供临床依据,深化五运六气理论的内涵,并为疾病预测、治未病提供指导,具有重要理论价值和临床意义。

蒋暑雨^[3]（2020）在《二十四节气对北京地区急诊病种的选择研究》文中研究表明目的:依据北京市所有医院的全部急诊医保病例统计资料,得出二十四节气各节气易于每年发作的高危疾病,为临床预测、防治疾病提供依据,并与《素问·脉解篇》相关论述对比、印证,为探索各节气气化特点及对人体气化影响的规律提供依据。方法:据2015至2019年120个节气间同疾病急诊率的比较,得到各年各节气高于120个节气的平均急诊率的疾病作为此年此节气易发疾病,及低于平均急诊率的疾病作为此年此节气不易发疾病,再将高于平均急诊率1.5倍的易发疾病单独分出,依此找出5年内在相同节气反复出现的易发疾病作为1.5倍选择标准下年年或多数年于此节气易发的疾病,此即因此节气的气化特点所导致的高危疾病。≥1.5倍选择标准下高危疾病的具体确定方法为:针对每一种疾病,若在5年中相同的节气内作为≥1.5倍易发出现≧3次,或作为易发出现2次而另外3次都>1倍提示易发倾向,认为该疾病为该节气易于每年发作的高危疾病。同法得某节气每年不易发疾病。结果:1.在≥1.5倍选择标准下男女各节气反复易发疾病详见论文正文。依此可见,男女呼吸系统疾病在冬季的节气即立冬～冬至较易发,消化系统疾病及肠道传染病在小满～处暑即夏秋季易发,一氧化碳中毒见于小雪～惊蛰,中暑见于小满～立秋。这些结果与常识性事实及各科教科书中所提供的疾病临床流行病学调查资料基本吻合,说明本研究在数据采集、统计学分析方法方面是无误的,结果是可信的,1.5倍的选择标准初步看来能满足本研究的需要。2.对照《素问·脉解篇》对立春雨水、清明谷雨、芒种夏至、立秋处暑、寒露霜降、大雪冬至六个月节气为代表的三阴三阳病的论述,本研究在1.5倍的选择标准下得到的反复易发疾病也能与之达到较高的符合度:正月立春雨水太阳病月份,易发病为呼吸系统疾病、腰臀痛等太阳经部位病症、上实下虚之瘖啡失语、狂证等;三月清明谷雨厥阴病月份,易发病为阴囊肿物、咽喉不适等厥阴肝经病症,及阳气振发而不畅之腰脊痛病症;五月芒种夏至阳明病月阳盛之阴/一阴来复、阳明闭郁,易发病为胃肠道疾病、阳盛于上而邪并于外之躁狂、心神阳气突伤之惊恐障碍、焦虑性抑郁,及阳伤水停之下肢水肿、哮喘等病症;七月立秋处暑少阴病月,阳杀于外、阴气盛于下,易发病为腰部、下腹部疾病、厌食、肝胆病、视力视觉障碍类、肺水肿喘咳、心律失常等病症;九月寒露霜降少阳病月,少阳不伸,易发病见肋软骨痛、肋间神经痛、多部位关节病、心脑血管病、高血压、肝胆疾病及消化道溃疡等;十一月大雪冬至太阴病月,脾运受抑,易发病为腹胀呕吐类消化系统、泌尿及代谢类病症等。本研究结果中,各个节气的易发疾病全面、广泛,疾病种类细致,对《素问·脉解篇》的论述既有印证又有拓展,且与现代医学相结合,更利于临床实用与进一步开展相关的中西医结合研究。3.上述结果证明了本研究的可信度的同时,所呈现的各个节气的易发疾病可以作为临床预测、预防、诊治疾病的有效参考,在与经典得到了相互印证的同时,也在一定程度上弥补了经典中未论述到的节气的致病特点的缺憾,为下一步对各个节气的气化特点及对人体气化影响规律的分析,提供了较为可信、可靠的大数据依据。结论:本研究得出的各节气易于每年发作的高危疾病与事实基本吻合,且印证了《素问·脉解篇》中的相关论述,有助于指导各节气易发疾病的预测预防和诊疗、弥补经典中相关论述的不足,为进一步探索各个节气的气化特点、挖掘节气在中医学中的价值,提供了大数据依据。

张宁^[4]（2020）在《基于人工神经网络的磁共振征象对成人化脓性和结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断》文中认为目的:分析化脓性脊柱炎和结核性脊柱炎的MR平扫及增强扫描后的特征性征象,利用人工神经网络方法探讨磁共振成像在化脓性脊柱炎与结核性脊柱炎的鉴别诊断价值。方法:回顾性分析经病理或临床确诊的87例脊柱感染（化脓性脊柱炎47例、结核性脊柱炎40例）,由两位7年以上工作经历的影像诊断医师共同分析得到所有病例的MRI特征。用t检验、秩和检验、卡方检验及Logistic逻辑回归比较化脓性脊柱炎和结核性脊柱炎组的一般资料及MRI征象,采用受试者工作特征曲线（ROC）分析两组MRI参数评分的诊断界值,利用人工神经网络方法进一步分析各参数权重,分别进行赋分,得出鉴别诊断预测评分量表。结果:87例脊柱感染患者中,男性53例,女性34例,平均年龄为55.53岁。共累及脊柱节段228个（含20个附件节段）,胸、腰段占91%。化脓性脊柱炎骨质破坏轻、椎间盘破坏重,较易形成边界不清的椎旁肉芽肿,韧带下蔓延范围局限,受累椎体呈弥漫均匀强化;结核性脊柱炎骨质破坏重,椎间盘破坏轻,易造成椎体塌陷后凸,易形成椎体内脓肿及边界清晰的椎旁蔓延性脓肿,韧带下蔓延范围广泛。将6个化脓性脊柱炎的特征性MR征象每一个记为-1分,9个结核性脊柱炎的特征性MR征象记为+1分,其余特征记为0分。15个参数的评分平均值在随机选取70%的PS组中为-2.48±1.54,在70%的TS组中为5.03±2.84（P<0.05）。ROC分析,界值取0.5时,曲线下面积为0.986,诊断灵敏度为0.929,特异性为1,95%的可信区0.964-1.000。按照人工神经网络模型的结果,结合不同MR征象权重,按照评分量表对病例MR征象进行评分,按照结核性脊柱炎评分标准,如果总分大于48分,则可诊断结核性脊柱炎;如果总分小于等于48分,则按照化脓性脊柱炎进行评分,如果总分大于66分,则诊断化脓性脊柱炎,总分小于等于66分,不能诊断化脓性脊柱炎和结核性脊柱炎任一种,可能为布氏杆菌性脊柱炎、真菌性脊柱炎等其他类型感染或非感染性病变。结论:脊柱感染的MR征象中有多个征象具有诊断特征性,尤其是增强扫描后的特点更为突出,对化脓性脊柱炎和结核性脊柱炎的鉴别诊断具有重要价值;通过尝试使用人工神经网络模型得出化脓性脊柱炎和结核性脊柱炎的MRI征象预测评分量表,有助于鉴别诊断。

李怡帆^[5]（2020）在《基于中医“痛证”理论的国产脊髓电刺激安全性及有效性研究》文中研究指明背景:脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation,SCS）技术兴起于上世纪60年代,已被广泛应用于以难治性疼痛为代表的多种疾病的治疗当中。而目前国内无自主研发的SCS刺激系统,所用设备均来自进口,价格昂贵,限制了该疗法的普及应用。为打破国外技术对SCS的技术垄断,提高国内SCS治疗的应用水平,课题组前期与清华大学神经调控实验室、北京品驰医疗设备有限公司合作自主研发了植入式SCS设备（包括刺激电极、脉冲发生器、延长导线、程控仪等）。目的:验证设备系统的生物安全性、系统稳定性、手术操作性、组织相容性及刺激作用有效性;同时在中医“痛证”理论指导下,观察设备的临床有效性及安全性,为中西医结合理论指导SCS治疗提供切入点。方法:本研究包括动物研究以及临床研究两部分。（1）动物研究:在小尾寒羊身上行SCS植入术,分别验证在不同刺激模式下（低频及10kHz高频模式）穿刺电极、外科电极以及脉冲发生器的性能;观察术后动物的行为学改变、血白细胞水平、设备阻抗值,并在术后1个月时取脊髓标本行HE染色;以此验证SCS刺激对实验动物感觉运动功能、感染状态和脊髓结构等的影响,同时验证设备连接稳定性。（2）临床研究:纳入慢性顽固性疼痛患者,行SCS设备（穿刺电极）植入治疗（传统刺激模式）,测试成功的患者后续植入脉冲发生器;分别在入组前、治疗14天、1月及3月时评估患者的视觉模拟评分（VAS）、简明36问健康测量量表（SF-36）、简式麦吉尔疼痛量表2（SF-MPQ-2）、阿森斯失眠量表（AIS）、贝克抑郁量表（BDI）,观察SCS设备对疼痛程度、生活质量、睡眠状态以及心理情况的影响;同时在患者入组时,对患者进行辨证分型,划为“不通则痛”及“不荣则痛”两型,比较不同证型患者在测试期和术后3月的有效率。结果:（1）动物研究:实验羊术后1月内的运动和感觉功能正常,术后WBC水平在正常范围内波动,术中、术后阻抗值正常,设备运转工作正常。治疗1月后,电极未见明显的位置移动;且脊髓组织HE染色结果提示,与未刺激节段相比,刺激节段脊髓形态结构正常,未见明显细胞坏死、水肿、缺血、炎症等病理改变。（2）临床研究:共纳入11例慢性顽固性疼痛患者,男性5例、女性6例,平均年龄57.33岁,平均病程5.18年;VAS评分在术前、治疗14天、1月及3月时分别为8.12±0.32、4.06±0.79、3.59±0.77、4.22±0.86,治疗后的VAS评分均较术前有显着改善（P<0.05）,以VAS下降≥50%评定的测试期有效率为81.8%（9/11）,治疗3月时的有效率为75%（6/8）;术后3月时,SF-36量表中“躯体疼痛”（BP）维度、SF-MPQ-2四个维度以及AIS评分均较术前有显着改善（P<0.05）);SF-36量表中其他维度及BDI评分较治疗前有所改善,但并未发现统计学差异;11例患者中,2例患者为“不荣则痛”型（A组）,9例患者为“不通则痛”型（B组）,测试期A组成功率为0,B组为100%,两组患者的有效率具有统计学差异（P<0.05）;治疗3月时B组患者有效率为66.7%,两组未见统计学差异。临床研究过程中设备连接良好,未见不良事件报告。结论:（1）新型植入式SCS系统,包括穿刺电极以及外科电极,能够实现传统低频刺激模式,以及新型高频（10kHz）刺激模式;优化的电极锚定装置能够更好地固定电极,避免电极移位的发生;同时具有良好的生物安全性、组织相容性以及可操作性;设备连接状态良好,功能稳定,能够符合临床应用的安全性需求。（2）新型植入式SCS系统具有显着的临床疗效及安全性。在规范手术操作下,SCS设备能够显着改善慢性顽固性疼痛患者的疼痛程度、生活质量、睡眠质量以及心理状态;本研究首次在SCS治疗中引入了中医“痛证”的概念,发现中医证型与SCS的临床疗效有一定相关性,提示了基于“痛证”理论的中西医结合诊疗方法指导SCS治疗的可行性。

王磊磊^[6]（2019）在《6例小儿椎管内膜椎韧带与硬脊膜标本解剖观察及临床意义》文中研究表明目的通过解剖观测6例小儿尸体标本背部胸腰骶段膜椎韧带及与之相连的硬脊膜,探索硬膜外麻醉中少却严重的并发症,异常广泛阻滞脊神经即硬膜下隙阻滞的可能解剖原因,尽可能多的为临床麻醉医生提供解剖学方面的参考依据,为进一步的研究提供指导。方法本实验选取了完整小儿尸体标本6具由学校解剖学实验室提供。年龄为3-6岁,其中男4具,女2具。另外,为了便于观测小儿背部膜椎韧带结构及与之相连的硬脊膜,我们预实验解剖了一具成年40岁男性标本。综合预实验与文献检索的解剖方法。第一,从背侧入路,我们将6例入选的小儿尸体标本常规解剖剥离椎旁肌后,游离去除多余肌肉组织取得小儿颈胸腰骶段脊柱标本。第二,上自C7-T1棘突间横断脊柱,向下依次离段与胸椎两侧相连的肋骨,并且,锯断两侧的髂骨保留骶尾骨,完整取下脊柱标本。第三,再从腹侧入路,使用医用摆锯自T1-S5节段锯断两侧椎弓根,注意避免损伤硬膜与椎管后壁间的连接结构;观察背部膜椎韧带及其连接结构,并对该6例小儿尸体标本膜椎韧带在脊柱不同节段水平与椎体或者黄韧带相连的分布数目情况,进行描述汇总。然后,使用镊子分别显露硬膜外间隙、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜等层次并加以测量6例小儿尸体标本在脊柱不同节段水平背部硬脊膜厚度,数据选用同一节段3次测量结果的中位数,从而得出该节段的硬脊膜厚度的变化范围,以便于后续参考。所得参考范围与成人在脊柱不同节段水平的背侧硬脊膜厚度相比较。结果在小儿尸体标本上确实发现诸多一端与硬脊膜相连,另一端与椎板或者黄韧带相连的纤维结构即所要研究的膜椎韧带。在脊柱不同节段水平,6例小儿尸体标本背部膜椎韧带与椎体或者黄韧带相连的分布情况如下:在胸段的出现率63.19%;在腰段的出现率88.33%;在骶段的出现率100%。6例小儿尸体标本背部膜椎韧带在胸段椎板的出现率44.44%;在胸段黄韧带的出现率81.94%;在腰段椎板的出现率86.67%;在腰段黄韧带的出现率90%。成人硬脊膜的厚度各段不一,寰枕区最厚（2-2.5mm）,颈胸段次之（分别为1.5mm和1.0mm）,腰段再次之（约0.33-0.66mm）,骶段最薄（约0.2mm）,从颈部到腰骶部硬脊膜的厚度越来越薄。故推测小儿背部硬脊膜应有类似的厚度变化,而实验所测小儿尸体在脊柱不同节段水平的背侧硬脊膜厚度,胸段为0.20-0.40mm,腰段为0.15-0.35mm,骶段为0.10-0.20mm。整体上小儿硬脊膜较薄,腰骶段更薄,易于撕裂。所以小儿较成人来说,在硬膜外穿刺置管过程中可能更易撕扯背部膜椎韧带,损伤所相连的硬脊膜。当注入常规实验剂量局麻药,在直接扩散、毛细管效应下进入硬膜下隙从而发生异常广泛的阻滞。所以在临床麻醉工作中,小儿硬膜外麻醉穿刺时一定要细心谨慎,应分次、少量的进行硬膜外给药。硬膜外穿刺置管有阻力时应及时调整置管方向,或者重新穿刺置管,尽可能避免上述情况发生。本次实验我们可以在小儿全部尸体标本上解剖分离出硬膜下隙（如图15,b,c之间即为硬膜下隙）。结论在小儿尸体标本的椎管内,分布着诸多密集的膜椎韧带;小儿尸体脊髓各节段背部硬脊膜较成人薄。换言之,小儿背部膜椎韧带的分布情况以及薄弱的背部硬脊膜,可能是硬膜下隙阻滞的解剖学因素。

王磊磊,韩志强^[7]（2018）在《成人膜椎韧带与硬膜下腔阻滞的关联》文中指出在硬膜外腔,成人膜椎韧带（Meningovertebral Ligaments）从前面把硬脊膜连于后纵韧带或椎体后表面,从后面则把硬脊膜连于椎板或黄韧带。换言之,膜椎韧带广泛分布在硬脊膜周围。背部的膜椎韧带与椎板或黄韧带附着处多偏于头侧,与硬脊膜附着处多偏于尾侧,整体上膜椎韧带的走向呈前下后上,少部分韧带呈前上后下走向。手术显微镜下,膜椎韧带与硬脊膜附着处紧密结合,钝性剥离可见膜椎韧带的纤维束与硬脊膜后壁相延续,显然,参与其构成。膜椎韧带的这种解剖结构,在硬膜外麻醉置管的过程中,会影响到硬膜外导管的走向。而细长坚硬的硬膜外导管通常向上或向下需要置入3-5cm,在置入导管的过程中,也会牵扯到膜椎韧带。基于以上两种情况,硬脊膜后壁很容易被撕脱。从而,原来与膜椎韧带连接的硬脊膜意外变薄甚至产生缺口,硬膜外腔注入的局麻药通过直接扩散抑或毛细管效应进入硬脊膜下腔,从而造成异常广泛的阻滞即硬脊膜下腔阻滞或硬脊膜下隙阻滞。

蒋焕伟^[8]（2016）在《腰骶部硬膜外置管相关的应用解剖学研究及临床意义》文中研究表明传统认为硬膜外腔是由神经根、静脉、动脉、淋巴管和脂肪组织填充而成的连续性空间。最新的研究发现,腰骶部硬膜背部与周围椎管壁之间存在正常连接结构,史本超等称其为膜椎韧带,并指出该韧带与硬膜外麻醉置管失败有关。研究发现,膜椎韧带在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪组织,有的形成矢状隔膜,将硬膜外腔分隔开来,形成大小不等形状各异的区室。这种区室结构造成了硬膜外腔的连续性中断,导致液体流动分布不均,可以解释局麻药注入后产生的单侧或局部硬膜外阻滞现象。据报道,硬膜外阻滞分娩镇痛时,硬膜外阻滞不全的发生率为1.7%,有时多次置管也不能改善,硬膜外膜椎韧带和脂肪组织形成的区室,造成局麻药分布不均,可能是硬膜外阻滞分娩镇痛不全的重要原因之一。格式解剖学中记载,硬脊膜连接到衬在椎管内表面组织上的一些纤维束称之为Meningovertebral韧带。硬膜背部连接韧带的命名较为混乱,国外部分文献将其与硬膜腹侧连接韧带统称Hofmann韧带,对硬膜外腔背侧的连接韧带研究较少。Geers等研究中,将硬膜外腔以神经根为界分为前后腔,前后腔分布的膜椎韧带作用不同。最新的研究报道中将硬膜外腔膜椎韧带分为两部分,位于前腔的Hofmann韧带和位于后腔的背侧膜椎韧带。有研究指出,胎儿硬膜外腔被结蹄组织包绕,随着胎儿发育,这些结蹄组织逐渐被吸收,成为不规则的形状,但可以清楚区分前后部和侧部,由于后部吸收较多,前部吸收较少,导致成人背侧膜椎韧带相对分布较少。Solarogl等将手术中硬膜外后腔L5水平发现的硬膜与黄韧带间连接韧带,称之为ATA韧带,张一模等将其称之为硬脊膜黄韧带间韧带。第四十版格氏解剖学中报道,椎管内硬脊膜通过纤维束与后纵韧带相连,在椎管尾端表现尤为突出。通过这些称为meningovertebral韧带的纤维束,把硬脊膜与椎管内表面相连接。这些韧带组织在椎管不同部位分布不同,通常在椎管前方和侧方发育比较完善,这些条索状韧带将神经根髓鞘固定起来,起到保护神经根的作用。早在1963年,Luyendijk在硬膜外腔造影时,观察到造影剂在硬脊膜背侧中央部分存在缺失现象,并把发生的原因归结于硬脊膜背侧中线区的存在皱褶结构。他曾对硬脊膜背侧中线区的皱褶提出假设,认为这些皱褶正是连接椎管内壁和硬脊膜之间的特殊结构,对于固定硬脊膜和脊髓发挥着重要的功能。1986年,Blomberg等又有新的发现,他们利用先进的内窥镜技术深入观察腰部椎管硬膜外腔结构。当内窥镜进入椎管内发现,48例标本腰部椎管内硬膜外腔中均存在许多形态各异的丝状或条索状组织,这些组织甚至可形成膜状外观。这些组织将硬脊膜和黄韧带紧密连接起来,且分布很有规律,主要分布于硬脊膜背部和两侧。通过这种连接机构,硬脊膜被牢固的固定于硬脊膜后腔,并且导致硬脊膜后腔中线处明显变窄,与传统认为椎管内硬膜外腔在中线处最宽的观点相悖。中线区连接结构的存在,可以部分解释硬膜外麻醉穿刺过程中意外穿破硬脊膜现象,有时并非穿刺针直接穿透硬脊膜,而是硬脊膜受制于中线连接组织的牵引,硬脊膜被撕裂造成意外。据报道,腰椎硬膜外置管时可能发生意外的静脉血管损伤,导管误入静脉的发生率5%～7%。研究发现,膜椎韧带在椎板及黄韧带处直接连于椎管内小动静脉壁并与血管壁融为一体并非粘连。此前有研究报道,胎儿标本膜椎韧带组织中发现小血管。椎管内静脉丛位于疏松的网状脂肪组织内,血流呈双向性,一般进入下腔静脉。硬膜外麻醉穿刺时,穿刺针若不慎损伤与此韧带相连的血管,硬膜外腔血肿的可能性增加。且与膜椎韧带相连的血管大多为椎内静脉丛,由于脊柱椎管内静脉无瓣膜,损伤后止血较为困难,增加了硬膜外血肿和感染的几率。产妇椎管内脂肪组织增加,硬膜外的空间变小,腹腔压力增高,椎管内静脉压增高,椎管内静脉怒张,硬膜外穿刺置管时极易被穿刺针和硬膜外导管刺破出血,增加麻醉风险。若发现不及时,局麻药进入血管内,可能发生癫痫、心血管毒性甚至循环衰竭等危及生命的毒副作用.临床麻醉中,患者凝血功能低下或血小板减少时,应特别注意防范,如果行椎管内麻醉,可以考虑用细针穿刺单次腰麻技术,尽量避免粗大的硬膜外穿刺针损伤到与膜椎韧带相连的静脉丛,造成硬膜外血肿的发生。据报道,硬膜外导管置管技术是最困难的技术之一,虽然总的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%。硬膜外腔存在膜椎韧带,导管置入时或上升过程中碰到粗大的韧带,硬膜外导管尖端可能发生卷曲,可能是产生这种情况的原因之一。据统计,膜椎韧带与椎板或黄韧带的附着位置位于硬膜后腔的正中和旁正中,其中旁正中分左右两侧,位于正中向上的膜椎韧带占所有韧带总数的38%,左侧旁正中者占32%,右侧旁正中者占30%。目前,对于硬脊膜与椎管内壁之间的连接结构即膜椎韧带的研究较少,对腰骶部硬脊膜背部连接结构的研究尚无共识,相关报道很少,国内外麻醉解剖的书籍也鲜有提及,有待进一步研究讨论。腰骶部膜椎韧带的存在对于椎管内麻醉有十分重要的意义,影响麻醉穿刺和置管的成功率和麻醉的效果,可能增加麻醉相关的并发症的发生。腰骶部膜椎韧带对椎管内麻醉的影响可以分为以下几个方面描述：（1）膜椎韧带在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪组织,有的形成矢状隔膜,将硬膜外腔分隔开来,形成大小不等形状各异的区室。这种区室结构造成了硬膜外腔的连续性中断,导致液体流动分布不均。这种区室结构导致局麻药注入后产生的单侧或局部硬膜外阻滞现象,不仅仅可能导致硬膜外阻滞麻醉早期出现阻滞不全,还有可能导致硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛效果由好变差的现象发生。据报道,硬膜外分娩镇痛时,硬膜外阻滞不全的发生率为1.7%,有时重新置管也不能改善,硬膜外膜椎韧带和脂肪组织形成的区室,可能是其中一个重要的原因。硬膜外腔区室结构的存在,提示我们在发生硬膜外麻醉效果不佳时,不宜反复多次穿刺置管,而应该及时更改麻醉方式,采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。（2）硬膜外腔存在膜椎韧带,且在硬膜外腔背部中线区较为集中,导致硬膜外中线区空间变窄。硬膜外导管置入时或上升过程中碰到粗大的韧带,硬膜外导管尖端可能发生卷曲,可能导致置管困难的发生。据报道,硬膜外导管置管技术是最困难的技术之一,虽然总的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%,第一次置管成功率较低。（3）膜椎韧带有时可与血管壁相连,膜椎韧带在椎板及黄韧带处直接连于椎管内小动静脉壁并与血管壁融为一体并非粘连结构。此前有研究报道,胎儿标本膜椎韧带组织中发现小血管。硬膜外麻醉穿刺时,穿刺针若不慎损伤与此韧带相连的血管,硬膜外腔出血的风险增加。（4）硬膜外导管卷曲成圈,甚至打结,发生率较低,但一旦发生可导致严重的后果。若拔管时不注意或使用暴力,可能造成拔管困难甚至导管断裂。硬膜外置管过程中,硬膜外导管尖端被硬脊膜和黄韧带之间的连接组织阻挡,可能是硬膜外导管发生高度卷曲的原因之一。（5）据一项大样本回顾性研究中发现,19259位产妇分娩镇痛的失败率达到12%。其中,46%的产妇通过调整可以达到满意的效果,7.1%的产妇需要重新硬膜外穿刺置管才能改善,约1.9%的产妇甚至需要多次置管才能改善镇痛效果。总的来说,98.8%的产妇最后达到了满意的镇痛效果。在一个涉及4240位产科镇痛的研究中,发现有13.1%的重新置管率,但总的满意度达到了98%。可以通过对椎管内硬膜外腔膜椎韧带结构的认识,运用于硬膜外阻滞分娩镇痛失败原因的分析,采取不同的方法积极补救。为进一步探索硬膜外置管失败的解剖学原因,揭示腰骶部硬膜背后部膜椎韧带与硬膜外麻醉置管的关系,减少硬膜外置管失败率,我们通过在尸体标本上模拟硬膜外置管并对相关结构关系进行研究,通过内窥镜观察硬膜外腔膜椎韧带的结构,对观察结果记录和拍照。期望通过我们的研究,增加对硬膜外腔结构的了解,让更多的麻醉医生认识膜椎韧带的存在,以及膜椎韧带对椎管内麻醉的影响,并将解剖学知识运用于临床实践。我们的研究工作主要分为以下三个方面来展开：第一章腔镜下腰骶部硬膜外腔的原位解剖学观测目的：采用先进的硬膜外腔内窥镜技术,在不改变周围原始结构的情况下观察腰骶部硬膜外腔并进行拍照、记录,揭示硬膜外腔硬膜外麻醉相关解剖学结构,为临床麻醉提供理论依据。方法：30具正常成人防腐尸体标本（年龄30-70岁,平均57岁）全部由南方医科大学解剖学教研室提供,排除腰骶部病变、畸形和腰骶部椎管手术者。常规方法打开胸腹腔前壁,解剖剥离椎旁肌,从T12-L1椎间盘处横断脊柱,采用直径小于5mm的内窥镜探头,探查椎管后部硬膜外腔,在不改变周围原始解剖结构的情况下观察硬膜外腔,并对观察结果进行拍照。内窥镜观察结束后,用电锯从L1-S1节段锯断两侧椎弓根,尽量避免损伤椎管内壁与硬脊膜之间的连接组织结构,打开硬膜外腔,观察硬膜外后腔结构并拍照。结果：所有标本硬膜外后腔均观察到大量形态各异的椎管后壁和硬脊膜接韧带的存在,这些韧带主要分布在硬膜外腔的背面和侧面。30例标本均可以观察到中线连接韧带,这些韧带连接黄韧带和硬脑膜,起固定硬脊膜到黄韧带上的作用,硬膜外中线区的空间明显缩窄。有些连接的膜椎韧带非常坚韧和粗壮,少数硬脑膜和黄韧带被膜椎韧带牵扯,距离很短。膜椎韧带在脊柱区特别发达,少数甚至形成了完整的膜样外观,将硬膜外腔完全分隔开来。部分膜状韧带很长,有的甚至跨越了两个脊椎节段。部分韧带强度很大,须用较大的力量才能撕开,少数韧带发育非常粗壮,即使用力推挤也很难破坏膜椎韧带的连接。硬膜外后腔的椎管内壁和硬脑膜的连接韧带上观察到充盈的静脉血管穿行,有些静脉与膜椎韧带直接相连。结论：硬膜外后腔存在大量连接椎管后壁和硬脊膜的膜椎韧带,这些韧带固定硬脊膜,导致硬膜外中线区空间变窄。少数膜椎韧带呈膜状外观,将硬膜外空间分隔成几个部分。腰骶部膜椎韧带的分布及形态学特点,可能是硬膜外阻滞不全、单侧阻滞、导管打折、置管困难和硬膜外腔出血等并发症出现的解剖学因素。第二章腰骶部硬膜外导管置管的应用解剖学观测目的：为临床腰椎硬膜外麻醉置管提供详实的解剖学依据,提高麻醉成功率,减少相关并发症。方法：50例成人防腐尸体标本（年龄43～72岁,平均55岁）,模拟腰椎硬膜外置管。电锯自两侧椎弓根处切开骨性椎管,切断并分离硬膜与前方椎体之间的连接结构,仔细观察导管与硬膜后隙结构之间的位置关系,对相关硬膜后隙结构进行解剖学观测及照相。结果：观察硬膜外导管尖端的位置,发现有3例顶在膜椎韧带上并发生卷曲成圈,其中一例导管扭曲成“9”字形,有2例导管尖端进入椎间孔神经根附近,有5例穿破了椎内静脉丛。膜椎韧带的形态自细长条带到宽大厚韧的片状都有出现,有的细如蚕丝,有的厚如粉条,有的甚至形成正中矢状隔膜。韧带多分布于硬膜背部正中或旁正中。膜椎韧带自L1到S1逐渐发育的越来越粗壮,在L5及S1水平,韧带最为密集、粗壮,呈蜘蛛网状外观。膜椎韧带向后方多附着于黄韧带与椎板处,黄韧带附着点相对较多。一些韧带直接与椎管内血管壁相连。其中对硬膜外置管影响较为明显的是薄片型和正中失状隔膜型膜椎韧带。结论：硬膜外后隙中存在恒定的韧带结构,形状多变,有时与静脉丛相连,与硬膜外置管失败,麻醉分布不均匀及出血有关,麻醉医师应了解并重视该韧带的存在,尽量减少相关并发症的发生。第三章硬膜外阻滞分娩镇痛失败的原因及对策目的：探讨连续硬膜外分娩镇痛失败的原因及处理的办法方法：选择自愿要求分娩镇痛的初产妇958例,取L2-3间隙行硬膜外阻滞向头侧置管4cm,采取连续输注加产妇自控的方法行分娩镇痛。若VAS疼痛评分大于5分为判定镇痛失败,给予退管1-2cm,或者重新穿刺置管,或者改腰硬联合麻醉等方法处理。记录VAS评分和产后24h满意度。结果：镇痛失败144例,其中硬膜外导管误入血管47例,硬膜外导管被血凝块阻塞13例,硬膜外导管打折9例,单侧阻滞或阻滞不全31例,硬膜外导管移位37例,导管脱出硬膜外腔5例,硬脊膜穿破2例。硬膜外镇痛失败率为15.0%,其中87例通过简单调整（退管1-2cm）、48例需重新硬膜外置管、9例改腰硬联合麻醉后达到满意的效果。产后24h产妇满意度评分达到8分以上者921例,总的满意率为96.1%。结论：硬膜外分娩镇痛失败率高达15%,根据不同失败原因,采取撤管1-2cm、重新穿刺或改腰硬联合麻醉等补救措施,可以改善麻醉效果并提高患者的满意度。

闫晋^[9]（2011）在《硬膜外麻醉异常阻滞平面3例分析》文中认为硬膜外麻醉简便易行、安全性大、并发症少、对病人生理功能影响小,在临床广泛应用[1],其麻醉特点是以穿刺间隙为中心,向头侧和脚侧呈节段性阻滞。决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是局麻药容量,决定硬膜外阻滞深度及维持时间的最主要因素是局麻药浓度,常规达到手术要求的局麻药初量为15～20 ml。现报道3例常规硬膜外穿刺,极小剂量局麻药产生异常阻滞平面,探讨其原因,为术中加强麻醉管理提供支持。

杨远平,孙春红^[10]（2011）在《30例硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床研究》文中研究表明目的:研究硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床应用价值。方法:对30例伴有难以用药物控制的癌性疼痛的晚期癌症患者,在完全知情同意后,随机分成两组,一组为新疗法组（15例）行硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛;一组为传统疗法组（15例）,用常规的神经阻滞治疗患者的癌性疼痛,随访2年观察疗效,并对两组疗效比较,结果用χ2检验进行统计学分析。结果:新疗法组和传统疗法组的显效率、有效率、无效率分别为32.5%、40.0%、27.5%,9.8%、40.0%、50.2%,两组各率做χ2检验的统计学分析后,显效率和无效率存在明显的统计学差异（χ2=6.31、5.89,P<0.05）;有效率差异无统计学意义（χ2=0.37,P>0.05）;两组总有效率为72.5%和49.8%,总有效率差异有统计学意义（χ2=8.73,P<0.05）。结论:硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛在一定程度上治疗效果优于传统的神经阻滞治疗,具有一定的临床价值,但是硬膜下间隙神经阻滞操作的危险较大,是否应在临床上推广有待进一步研究。

二、硬膜下间隙阻滞的研究进展（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、硬膜下间隙阻滞的研究进展（论文提纲范文）

（1）胸椎旁神经阻滞技术的研究进展（论文提纲范文）

（2）基于医疗大数据对运气交接节气的探索（论文提纲范文）

（3）二十四节气对北京地区急诊病种的选择研究（论文提纲范文）

（4）基于人工神经网络的磁共振征象对成人化脓性和结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断（论文提纲范文）

（5）基于中医“痛证”理论的国产脊髓电刺激安全性及有效性研究（论文提纲范文）

（6）6例小儿椎管内膜椎韧带与硬脊膜标本解剖观察及临床意义（论文提纲范文）

（7）成人膜椎韧带与硬膜下腔阻滞的关联（论文提纲范文）

（8）腰骶部硬膜外置管相关的应用解剖学研究及临床意义（论文提纲范文）

（9）硬膜外麻醉异常阻滞平面3例分析（论文提纲范文）

（10）30例硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床研究（论文提纲范文）

四、硬膜下间隙阻滞的研究进展（论文参考文献）

• [1]胸椎旁神经阻滞技术的研究进展[J]. 陈韦东,谭炜浩,钟锦涛,杨斌,陈志敏,马纯玲,瞿东滨,郑明辉. 中国临床解剖学杂志, 2021(01)
• [2]基于医疗大数据对运气交接节气的探索[D]. 加倩. 北京中医药大学, 2020(04)
• [3]二十四节气对北京地区急诊病种的选择研究[D]. 蒋暑雨. 北京中医药大学, 2020(04)
• [4]基于人工神经网络的磁共振征象对成人化脓性和结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断[D]. 张宁. 南昌大学, 2020(01)
• [5]基于中医“痛证”理论的国产脊髓电刺激安全性及有效性研究[D]. 李怡帆. 北京中医药大学, 2020(04)
• [6]6例小儿椎管内膜椎韧带与硬脊膜标本解剖观察及临床意义[D]. 王磊磊. 内蒙古医科大学, 2019(03)
• [7]成人膜椎韧带与硬膜下腔阻滞的关联[J]. 王磊磊,韩志强. 世界最新医学信息文摘, 2018(58)
• [8]腰骶部硬膜外置管相关的应用解剖学研究及临床意义[D]. 蒋焕伟. 南方医科大学, 2016(02)
• [9]硬膜外麻醉异常阻滞平面3例分析[J]. 闫晋. 中国误诊学杂志, 2011(18)
• [10]30例硬膜下间隙神经阻滞治疗癌性疼痛的临床研究[J]. 杨远平,孙春红. 中国当代医药, 2011(17)

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